医疗保险是我国居民享有的基础社会保障，也是老百姓看病就医的重要“医靠”。为进一步优化医保服务，最大限度保障和改善民生福祉，近年来，市医保局以“省级医保基金监管创新示范点市”为契机，加快完善医保智能监管平台，建设了可视化分析、人脸识别分析监管、药品进销存监管、智能审核风控四大“智慧医保”信息系统，充分利用大数据数字化、智能化手段守护百姓“看病钱”“救命钱”。

    智能监管，有效规范医保基金支出

市第二人民医院的李奔正在用手持设备对医保患者进行医保信息核查

在市第二人民医院的门诊楼和住院楼，高清摄像头随处可见，从门诊挂号到办理住院手续，从定项检查到出院结算缴费，视频监控设备全程对住院患者进行人脸抓拍，并通过智能分析比对，判断其是否虚假就医，是否挂床住院。

1月22日上午，市第二人民医院医保科副科长李奔正在病房进行例行核查，只见他将住院患者的医保卡插入手持设备，并采集患者脸部信息，即可完成医保信息核实，核查结果同时上传至市医保局的智能审核系统。如出现住院患者与医保信息不匹配的情况，智能审核系统将随即发出预警提示。“通过使用智能监管系统，我们的医保审核工作由原先的人工筛查转变为现在的精准核查，有效提高了医保审核的覆盖率，对虚假就医、挂床住院、欺诈骗保等违法违规行为也起到了一定的震慑作用。”李奔说。

目前，全市210家医疗机构、2273个村卫生所和995家药店门诊已实现了人脸识别、住院审核、视频监控、智能审核的全覆盖。自智慧医保信息系统上线以来，住院人次比去年同期下降22.27％　，住院总费用比去年同期下降17.26％，基金支出总额比去年同期下降19.66％，个人账户支出比去年同期下降3.12％　，节约医保基金上亿元。

数据共享，精准提升医保管控水平

智慧医保系统对各类医保信息进行实时监控

为进一步提高医保基金的监管效能，市医保局依托市大数据应用局政务云平台，在全市680家医院和药店安装了定点医药机构库存监控系统，通过数据的互联互通，开放共享，对零售药店和医疗机构进销存数据实现了实时上传、实时监管。通过视频监控、人脸识别、药品进销存一体化监管等手段，构建了“事前防控、事中监控、事后分析”的全过程监管模式，对参保人员的就医购药行为进行规范监督，对费用异常情况、基金收支趋势和抗风险能力进行及时分析和预警。

在市医保局智慧医保信息系统大屏前，市医保局工作人员指着上面的红色数据说：“在系统监管过程中，如果发现就医、诊疗等疑似违规行为，屏幕上就会出现这样的疑点信息，我们的监管人员就会做出进一步的核实。”据她介绍，系统大屏实时更新着全市参保情况和就医信息，包括住院人数、在床人数、诊断结果、处方用药、医保缴费、基金支出等数据。通过系统监管，将对参保人员的住院记录和用药信息进行实时动态跟踪，可有效遏制刷卡套现、串换药品、违规用药、过度医疗、冒名顶替、造假骗保等不良行为的发生，确保每一笔医保基金的支出都合理合规。

智慧便民，全面改善群众就医体感

“互联网＋医保”服务让求医购药更加便捷

智慧医保保护的不仅仅是医保基金安全，更是要保障医保患者的生命健康。2020年9月份，退休干部赵建刚突发疾病，在家人的陪护下赶往北京住院就医。由于出门匆忙，没来得及到本地社保中心进行异地就医备案，在求助“政务服务热线12345”后，得知可以登录“晋来办”APP在线申请备案，便立即进行了网上办理。“不仅入院手续办理及时，出院时，我们只需要支付医保政策规定内的自付部分，其余费用都可以直接异地报销，特别方便。”赵建刚儿子说。与此同时，在智慧医保的智能审核监控系统中，参保患者在就医过程中的住院诊断、处方流转、费用明细、住院结算等信息都可作为基础数据进行分析审核，让患者住得舒心，用得放心。

去年以来，市医保局还大力推进“互联网＋医保”服务，在“晋来办”APP上开通了医保电子凭证，简化了就医流程，优化了诊疗程序。买药不带卡、看病不排队、住院不用跑、缴费不垫资，“掌上办”“少跑腿”的就医体验，让老百姓感受到了实实在在的方便与实惠。

智慧医保系统负责人说：“医保服务关系到广大参保人的切身利益，智慧医保将充分运用互联网、大数据、信息化等技术，有效提升和改善医保服务水平，不断满足参保者的就医需求，让群众求医购药更加及时、便捷、高效，为医保基金上好‘保护锁’。”