附件

晋城市“十五五”科技创新发展规划

编制服务项目申请书

规划编制组负责人（签字）

申 请 单 位 （公 章）

填 表 日 期

填 表 说 明

一、基本情况详见《遴选公告》，请仔细阅读后填写。

二、本申请书用计算机如实填写，其中“规划编制方案”填写的内容应简明扼要，突出重点。

三、本申请书的第一项、第二项、第三项、第四项由规划编制组负责人填写，第五项由规划编制组所在单位填写，并加盖单位公章。

四、凡递交的申请书及附件概不退还。

一、规划编制组负责人及主要成员

规划编制组负责人姓名
身份证
工作单位
专业职称
职务
研究专长
通讯地址
邮政编码
联系电话	办公
移动
传真
规划编制组

人员总数

（不含外聘）
其中：高级职称人数

（不含外聘）	其中：中级职称人数

（不含外聘）
主 要 成 员（可附页）	姓 名	出生

年月	职称	学历	工作单位	在规划编制中承担的任务	联系

电话

二、规划编制组负责人近三年相关研究成果

主要研究成果	规划、课题报告或出版物	研究任务委托来源	成果转化应用情况（选填）	完成年月

三、规划编制方案

主要内容包括：1.规划理解与初步服务方案；2.研究方案（包括总体设计、工作思路、技术路线分析等）；3.研究进度安排；4.其他需要说明的情况。（可附页）

四、规划编制经费报价表

报价	金 额
金额（小写）：￥ 元
金额（大写）：人民币 万 仟 佰 拾 元整。
备注：按固定总价方式报价，包括但不限于：调研差旅费、印刷费、专家咨询费、会议费、图书资料费、税金等完成相应服务所需全部费用。

五、规划编制组所在单位意见

所填写的内容是否属实；本单位能否提供完成规划编制所需的时间和条件。

单位负责人：

（加盖单位公章）

年 月 日